انسداد حاد روده هنگامي رخ مي‌دهد که جريان رو به جلوي محتويات روده قطع شود. اين انقطاع مي‌تواند در هر نقطه‌اي از طول لوله گوارش رخ ‌دهد ، و علايم باليني غالبا بر اساس سطح انسداد فرق مي‌کنند. انسداد روده بيشتر ناشي از چسبندگي‌هاي داخل شکمي ، بدخيمي يا فتق روده است. تظاهرات باليني عموما شامل تهوع و استفراغ ، درد کوليکي شکم و عدم توانايي دفع گاز يا مدفوع است .

 

 

 يافته‌هاي کلاسيک معاينه فيزيکي ، يعني اتساع شکم، تمپان بودن دق و صداهاي روده‌اي زير ، مطرح‌کننده تشخيص هستند. تصويربرداري راديولوژيک مي‌تواند تشخيص را تاييد نمايد و در مواقعي که تشخيص مبهم‌تر است، به عنوان يک بررسي تکميلي مفيد عمل کند . هرچند راديوگرافي غالبا بررسي ابتدايي است ، اگر شک بالايي وجود داشته باشد يا با وجود راديوگرافي منفي شک باقي بماند، CT اسکن بدون ماده حاجب توصيه مي‌شود . درمان انسداد بدون عارضه شامل احياي مايعات همراه با تصحيح اختلالات متابوليک ، رفع فشار از روده و استراحت دادن به روده است. وجود شواهد بي‌کفايتي عروقي يا سوراخ‌شدگي يا حل نشدن مشکل با وجود رفع کافي فشار از روده ، انديکاسيون مداخله جراحي به شمار مي‌رود .

 

 

انسداد روده مسوول حدود ۱۵ درصد از تمام مراجعات به بخش اورژانس به خاطر دل‌درد است. عوارض انسداد روده عبارتند از ايسکمي روده و سوراخ‌شدگي . پس از ظهور آزمون‌هاي تشخيصي پيشرفته‌تر از مرگ‌و مير ناشي از انسداد روده کاسته شده است ولي اين مشکل هنوز از تشخيص‌هاي چالش‌برانگيز در جراحي به شمار مي‌رود .

 

پاتوفيزيولوژي

 

نگراني‌هاي اصلي در مورد انسداد روده شامل اثر آني بر تعادل مايعات و الکتروليت‌هاي کل بدن و اثر مکانيکي افزايش فشار بر خونرساني روده است. با پر شدن لوله گوارش از ترشحات گوارشي و هواي بلعيده‌شده ، به نقطه انسداد ، متسع مي‌شوند. عدم امکان عبور محتويات روده از لوله گوارش باعث توقف دفع گاز و مدفوع مي‌شود. انسداد روده را مي‌توان به ۲ دسته بزرگ : انسداد روده باريک و انسداد روده بزرگ تقسيم نمود.

 

از دست دادن مايعات در اثر استفراغ، ادم روده و از بين رفتن ظرفيت جذبي، به دهيدراتاسيون مي‌انجامد. استفراغ باعث از دست رفتن پتاسيم معده، هيدروژن و يون‌هاي کلر مي‌شود. دهيدراتاسيون شديد، بازجذب بيکربنات و از دست دادن کلريد سديم توسط توبول‌هاي پروگزيمال کليوي را تحريک و آلکالوز متابوليک ايجاد مي‌کند. علاوه بر اختلالات مايعات و تعادل الکتروليت‌ها ، استاز گوارشي باعث رشد بيش ‌از حد فلور روده مي‌شود که ممکن است به ايجاد استفراغ مدفوعي بينجامد. به علاوه، رشد بيش ‌از حد فلور روده باريک به عبور باکتري‌ها از جدار روده مي‌انجامد .

 

اتساع مداوم روده فشار داخل مجرا را افزايش مي‌دهد. وقتي که فشار داخل مجرا از فشار وريدي بيشتر ‌شود، از بين رفتن تخليه وريدي باعث ادم فزاينده و هيپرمي روده خواهد شد. اين امر ممکن است درنهايت ، به بي‌کفايتي جريان شرياني روده بينجامد و باعث ايسکمي، نکروز و سوراخ‌شدگي شود. انسداد لوپ بسته که در آن قسمتي از روده در پروگزيمال و ديستال مسدود مي‌شود ، ممکن است بدون اين که علايم زيادي ايجاد کند ، به سرعت دچار اين فرايند شود . ولوولوس روده (انسداد لوپ بسته پروتوتيپيک) باعث پيچ‌خوردگي (torsion) جريان ورودي شرياني و تخليه وريدي مي‌شود و يک اورژانس جراحي است.

 

علل و عوامل خطرزا

 

شايع‌ترين علل انسداد روده عبارتند از چسبندگي ، نئوپلاسم و فتق . چسبندگي‌هاي ناشي از جراحي شکمي قبلي ، علت اصلي انسداد روده باريک به شمار مي‌روند و مسوول حدود ۶۰درصد از موارد هستند . در جراحي‌هاي تحتاني شکم از جمله آپاندکتومي ، جراحي کولورکتال ، جراحي‌هاي زنان و ترميم فتق ، خطر انسداد روده باريک در اثر چسبندگي بيشتر است .  

 

شرح حال و معاينه فيزيکي

 

از بيماران بايد در مورد سابقه نئوپلاسم‌هاي شکمي ، فتق يا ترميم فتق و بيماري‌هاي التهابي روده سوال کرد ؛ زيرا اين بيماري‌ها خطر انسداد را افزايش مي‌دهند . شاه‌علامت‌هاي انسداد روده عبارتند از دل‌درد کوليکي، تهوع و استفراغ ، اتساع شکم و قطع گاز و حرکات روده . افتراق انسداد مکانيکي حقيقي از ديگر علل اين علايم مهم است : در انسدادهاي ديستال، ذخيره روده‌اي بيشتر و درد و اتساع شکم بارزتر از استفراغ است درحالي که در بيماران دچار انسدادهاي پروگزيمال امکان دارد اتساع شکم جزئي ، ولي استفراغ بارز باشد . وجود کم‌فشاري خون و تاکي‌کاردي نشانه‌اي از دهيدراتاسيون شديد است . لمس ممکن است شکمي متسع و تمپان را مشخص کند ؛ البته در اوايل انسداد يا در انسداد پروگزيمال امکان دارد اين يافته وجود نداشته باشد . سمع در اوايل انسداد ، صداهاي روده‌اي زير را مشخص مي‌کند در حالي که در اواخر انسداد ممکن است صداهاي روده‌اي جزئي باشند زيرا لوله گوارش هيپوتون مي‌شود .

 

آزمون‌هاي آزمايشگاهي

 

ارزيابي آزمايشگاهي بيماران مشکوک به انسداد بايد شامل شمارش کامل سلول‌هاي خون و وضعيت متابوليک باشد.

 

در بيماران دچار استفراغ شديد ممکن است آلکالوز متابوليک هيپوکالميک هيپوکلرميک ديده شود . افزايش سطح نيتروژن اوره خون(BUN) منطبق بر دهيدراتاسيون است و امکان دارد سطح هموگلوبين و هماتوکريت افزايش يافته باشد . اگر باکتري‌هاي روده به داخل جريان خون راه يابند و باعث سندرم پاسخ التهابي سيستميک (SIRS) يا سپسيس شوند، ممکن است شمار گلبول‌هاي سفيد افزايش يابد . ايجاد اسيدوز متابوليک ، به خصوص در بيماري که سطح لاکتات سرمي وي در حال افزايش است ، ممکن است نشانه ايسکمي روده باشد.

 

راديوگرافي

 

ارزيابي اوليه بيماران دچار نشانه‌ها و علايم باليني انسداد روده بايد شامل راديوگرافي ساده ايستاده شکم باشد . راديوگرافي مي‌تواند به سرعت وقوع سوراخ‌شدگي روده را مشخص کند ؛ در اين حالت در نما‌هاي ايستاده يا خوابيده به پهلوي چپ مي‌توان هواي آزاد را در بالاي کبد ديد . راديوگرافي در تقريبا ۶۰ درصد از موارد به دقت انسداد روده را تشخيص مي‌دهد و ارزش اخباري مثبت آن در بيماران دچار انسداد شديد روده حدود ۸۰ است. البته در اوايل انسداد و در انسداد پروگزيمال ژژونوم يا دئودنوم ، راديوگرافي ساده شکم مي‌تواند طبيعي به نظر برسد . بنابراين، اگر شک باليني به انسداد بالا باشد يا با وجود منفي بودن راديوگرافي ابتدايي شک به انسداد باقي بماند، بايد CT اسکن بدون ماده حاجب را درخواست نمو د .

 

در بيماران دچار انسداد روده باريک، نماهاي خوابيده به پشت نشانگر اتساع لوپ‌هاي متعدد روده باريک و کم بودن هوا در روده بزرگ هستند . در انسداد روده بزرگ ممکن است کولون متسع باشد و در صورت با کفايت بودن دريچه ايلئوسکال، روده باريک بدون هوا بماند. نماهاي ايستاده يا خوابيده به پهلو ممکن است نشانگر سطوح مايع- هواي پلکاني باشند . اين يافته‌ها همراه با فقدان هوا و مدفوع در ديستال کولون و رکتوم، قويا به نفع انسداد مکانيکي روده هستند.

 

سونوگرافي

 

در بيماران دچار انسداد شديد، ارزيابي شکم با سونوگرافي، حساسيت بالايي براي انسداد روده (حدود ۸۵) دارد. البته به خاطر دسترسي گسترده به CT اسکن، اين روش تا حد زيادي جايگزين سونوگرافي به عنوان بررسي خط اول در بيماران پايدار مشکوک به انسداد روده شده است. براي بيماران ناپايدار با ابهام تشخيصي و در بيماراني که مواجهه با پرتو در آنها کنتراانديکه است (مثل زنان باردار)، سونوگرافي همچنان يک بررسي ارزشمند به شمار مي‌رود.

 

درمان

 

هدف از درمان انسداد روده، تصحيح اختلالات فيزيولوژيک ناشي از انسداد، استراحت دادن به روده و رفع منبع انسداد است. تصحيح اختلالات فيزيولوژيک با احياي داخل وريدي مايعات به وسيله مايع ايزوتونيک انجام مي‌پذيرد. استفاده از سوند مثانه براي پايش دقيق برون‌ده ادراري، حداقل کاري است که بايد براي ارزيابي کفايت احيا انجام داد؛ در صورت ايجاب شرايط باليني مي‌توان از ديگر اقدامات تهاجمي مثل کاتترگذاري شرياني يا پايش فشار وريد مرکزي استفاده کرد. براي درمان رشد بيش ‌از حد باکتري‌ها و عبور آنها از جدار روده، از آنتي‌بيوتيک‌ها استفاده مي‌شود. در صورت وجود تب و لکوسيتوز بايد آنتي‌بيوتيک‌ها را در رژيم درماني اوليه قرار داد. آنتي‌بيوتيک‌ها بايد بر ضد ارگانيسم‌هاي گرم منفي و بي‌هوازي‌ پوشش ايجاد کنند و انتخاب يک داروي خاص بايد بر اساس حساسيت و دسترسي محلي صورت گيرد. پس ‌از تاييد کفايت کارکرد کليه، جايگزيني دقيق الکتروليت‌ها توصيه مي‌شود.

 

تصميم به جراحي براي انسداد روده مي‌تواند دشوار باشد. پريتونيت، عدم پايداري باليني، يا لکوسيتوز يا اسيدوز توجيه‌نشده مي‌توانند حاکي از سپسيس شکمي، ايسکمي روده يا سوراخ‌شدگي روده باشند ؛ اين يافته‌ها ، کاوش با جراحي فوري را الزامي مي‌سازند. براي بيماران دچار انسدادي که پس‌از جا انداختن فتق رفع مي‌شود، بايد ترتيب ترميم غيراورژانس فتق را داد ؛ در حالي که در بيماران دچار فتق غيرقابل جا انداختن يا مختنق، جراحي فوري لازم است. بيماران پايدار داراي سابقه بدخيمي شکمي يا شک به بدخيمي بايد به دقت از نظر برنامه‌ريزي بهينه جراحي مورد ارزيابي قرار گيرند. بدخيمي شکمي را مي‌توان با برداشت اوليه و بازسازي يا انحراف تسکيني مسير يا تعبيه لوله‌هاي تخليه و تغذيه درمان نمود.

 

درمان بيماران پايدار دچار انسداد روده با سابقه جراحي شکمي، چالش‌برانگيز است. بايد با استفاده از لوله‌گذاري در روده و رفع فشار از آن، مايع‌درماني داخل وريدي دقيق و استفاده از آنتي‌بيوتيک‌ها ، فورا اقدام به درمان محافظه‌کارانه انسداد شديد نمود. با استفاده از هيدروکسيد منيزيم، سايمتيکون و پروبيوتيک‌هاي خوراکي، طول مدت بستري در بيمارستان را کاهش داد . در صورتي که شواهد باليني و راديولوژيک به نفع انسداد کامل باشند بايد احتياط کرد؛ زيرا استفاده از تحريک روده مي‌تواند انسداد را تشديد و بيمار را مستعد به ايسکمي روده کند.

 

 

درمان محافظه‌کارانه در ۷۰-۴۰ درصد از بيماران پايدار از نظر باليني موفقيت‌آميز خواهد بود که ميزان اين موفقيت در بيماران دچار انسداد ناکامل بيشتر است. هرچند درمان محافظه‌کارانه با کاهش مدت بستري ابتدايي در بيمارستان همراهي دارد ، ميزان عود نهايي نيز در آن بيشتر است. با درمان محافظه‌کارانه ، بهبودي عموما ظرف ۴۸-۲۴ ساعت رخ مي‌دهد. پس ‌از اين بازه زماني، خطر عوارض از جمله عدم کفايت عروقي افزايش مي‌يابد. اگر انسداد روده با درمان محافظه‌کارانه رفع نشود، ارزيابي جراحي ضروري است.

تاریخ آخرین بروزرسانی   :  1395-8-27 11:31        برو بالای صفحه نسخه قابل چاپ